Infertilidad Masculina

Infertilidad masculina: causas y manejo

¿Qué causa la infertilidad en los hombres?

¿Qué causa la infertilidad en los hombres y cómo se puede tratar la infertilidad? ¿Se puede tratar la azoospermia? Estos son los tipos de preguntas que a menudo recibimos de nuestros pacientes. La infertilidad en los hombres puede ser causada por varios factores. El principal problema que es común a todos estos factores es la capacidad del esperma para fertilizar el óvulo. Esto puede ser debido a la ausencia total de células de esperma en el eyaculado, los problemas genéticos asociados con las células espermáticas o otros problemas que pueden contribuir a un fallo de la fertilización. A diferencia de la fertilidad femenina, la fertilidad masculina no tiene la tasa rápida de disminución asociada con la edad, por lo que es posible que los hombres engendren un hijo a través de la concepción natural en grupos de edades mucho mayores. Por lo tanto, la infertilidad masculina está más relacionada con problemas genéticos y fisiológicos que con el envejecimiento.

Un error común cuando se trata de infertilidad masculina es la confusión entre aspermia y azoospermia. La aspermia se refiere a una condición en la que no hay eyaculación durante las relaciones sexuales o la masturbación. Esto significa que no sale líquido del pene durante las relaciones sexuales. Esto no debe confundirse con la azoospermia, que es una condición en la que sale líquido del pene durante la eyaculación, pero no hay espermatozoides viables que puedan iniciar el embarazo.

En algunos casos, puede haber espermatozoides vivos y viables en la eyaculación, pero es posible que no posean las características necesarias para permitir la concepción natural, lo que requiere tratamientos adicionales. En esta sección, hablaremos sobre todas las formas de infertilidad masculina y mencionaremos las opciones de manejo disponibles.

La infertilidad por factor masculino puede clasificarse ampliamente en dos grupos principales:

1- Problemas para producir espermatozoides, lo que significa producir muy pocos espermatozoides o ninguno. Esta categoría se divide además en las categorías de azoospermia obstructiva y azoospermia no obstructiva.

Azoospermia obstructiva es una condición en la que existe producción de esperma, pero los canales a través de los cuales se lleva el esperma afuera a la eyaculación están bloqueados / dañados o restringidos por una variedad de razones. En estos casos, los métodos quirúrgicos de extracción de esperma a menudo tienen éxito y los hombres con azoospermia obstructiva a menudo pueden tener sus propios hijos biológicos mediante el uso de un tratamiento de FIV / ICSI. Los hombres que han tenido vasectomías también pertenecen a este grupo. Si bien tienen una producción activa de células de esperma, los tubos que son responsables de expulsar las células de esperma en la eyaculación han sido bloqueados quirúrgicamente.

Para resumir, cualquier problema que bloquee la salida de las células de esperma a través de la abertura del pene a pesar de tener una producción activa de esperma se conoce como azoospermia obstructiva. El manejo de la azoospermia obstructiva puede variar de un caso a otro y el método quirúrgico puede diferir dependiendo de dónde esté la obstrucción.

Azoospermia no obstructiva se refiere a problemas que tienen que ver con la producción o maduración de las células espermáticas. En estos casos, estamos hablando principalmente de trastornos congénitos, problemas genéticos o factores ambientales que causan problemas de producción o maduración de esperma. La recuperación quirúrgica de los espermatozoides a veces puede tener éxito cuando el problema se encuentra en las etapas posteriores de la maduración de los espermatozoides, donde hay una producción activa de espermatozoides, pero la maduración de los espermatozoides se detiene en un punto antes de que las células obtengan su capacidad de moverse fuera de los genitales masculinos. Sin embargo, en la mayoría de los casos de azoospermia no obstructiva, el problema es la falta de producción temprana o maduración, por lo tanto, la extracción quirúrgica de esperma no es probable que proporcione el resultado deseado. En el Centro de FIV del Norte de Chipre, hemos estado ofreciendo una “Infusión terapéutica de células madre” desde principios de 2016. Todavía es un estudio clínico y altamente experimental que hasta ahora ofrece resultados muy prometedores. La terapia con células madre consiste en obtener las propias células madre del paciente e inyectarlas en los posibles sitios defectuosos en los testículos para estimular la regeneración celular y la diferenciación en células de esperma. Si es importante tener su propio hijo biológico y desea probar posibles métodos médicos antes de buscar el “tratamiento de FIV con esperma de donante”.

2- Problemas con la capacidad del esperma para llegar al óvulo y fertilizer, que podría ser el caso donde la forma o estructura anormal de los espermatozoides puede impedir que se mueva correctamente. A veces, un hombre nace con los problemas que afectan las capacidades reproductivas de su esperma. Otras veces, los problemas comienzan más tarde en la vida debido a una enfermedad o lesión. El número y la calidad del esperma de un hombre también pueden verse afectados por su salud y estilo de vida en general. Algunas cosas que pueden reducir el número y / o la calidad del esperma incluyen:

• Alcohol
• Medicamentos, incluidos los esteroides anabólicos utilizados en el entrenamiento muscular.
• Toxinas ambientales, incluidos pesticidas y plomo.
• Fumar cigarrillos
• Problemas de salud como enfermedad febril reciente o problemas congénitos / genéticos.
• medicamentos
• Tratamiento de radiación y quimioterapia para el cáncer, o exposición a radiación en el trabajo.
• La edad

Para comprender la causa y la gravedad del problema, un análisis de semen es muy importante. Un análisis de semen indicará parámetros muy importantes, como el volumen y el recuento de espermatozoides, que a su vez nos indicarán si hay suficientes espermatozoides en la eyaculación para fertilizar los óvulos. Sin embargo, tener suficientes espermatozoides no es una condición suficiente. Estas células espermáticas también necesitarán tener un cierto nivel de motilidad, lo que indica la capacidad de los espermatozoides para moverse libremente y alcanzar los óvulos para que ocurra la fertilización en el tracto reproductivo femenino. Del mismo modo, la morfología de los espermatozoides es otro factor muy importante que muestra qué porcentaje de las células espermáticas tienen una estructura normal. Si una gran parte de los espermatozoides muestra anormalidad, puede sugerir problemas genéticos más fundamentales relacionados con el ADN con los espermatozoides, lo que puede requerir pruebas de esperma más avanzadas para detectar problemas de fragmentación del ADN. Otro parámetro son los glóbulos blancos en la eyaculación. El número de glóbulos blancos en la muestra de esperma a menudo sugiere una infección del tracto urinario, lo que puede afectar la capacidad de los espermatozoides para lograr la fertilización. En tales casos, se puede iniciar un tratamiento con antibióticos para eliminar la infección antes de que se pueda lograr el embarazo de forma natural o artificial. El pH, por otro lado, es otro parámetro de la muestra de esperma que puede afectar la función reproductiva. Es importante que las células de esperma mantengan un pH relativamente alcalino para sobrevivir a las condiciones ácidas hostiles en el tracto reproductivo femenino. Si la muestra de esperma es menos alcalina de lo que debería ser, es posible que no pueda completar con éxito su viaje a las trompas de Falopio, donde se supone que debe encontrar el óvulo.

Como puede ver, hay muchas consideraciones cuando se trata de las cualidades reproductivas de los espermatozoides. Por lo tanto, se debe hacer una investigación cuidadosa con respecto a todas estas consideraciones. De acuerdo con los estándares publicados por la Organización Mundial de la Salud (WHO) para la viabilidad de los espermatozoides en 2010, se han establecido los siguientes parámetros para los espermatozoides normales:

Volumen: > 2.0 ml 
Concentración: >20 million/ml
Motilidad: > 50%
Morfología: >30% con morfología normal
Células blancas de la sangre (Celdas redondas): < 1 million/ml
Nivel de pH: 7.2-7.8

Asegúrese de permitir de 2 a 5 días de abstinencia antes de proporcionar su muestra de esperma para su análisis y obtener resultados más precisos. Esto también es importante antes de proporcionar una muestra antes de un tratamiento de fertilidad. En cualquier caso, si debe proporcionar una muestra de esperma, es mejor tener un período de abstinencia de 2 a 5 días, a menos que se especifique lo contrario. Además, tenga en cuenta que los números anteriores se han establecido como valores de referencia para la concepción natural. Por lo tanto, si su análisis de esperma muestra números más bajos que los parámetros establecidos por los criterios de la WHO, esto no significa que no podrá tener un hijo. Simplemente significa que concebir naturalmente puede ser muy difícil.

En algunos casos, incluso si la producción de esperma no es suficiente para producir esperma a través de la eyaculación (como en el caso de la azoospermia obstructiva mencionada anteriormente), se pueden usar procedimientos quirúrgicos menores como TESA, PESA y MESA para recuperar esperma. Estos son procedimientos relativamente fáciles, rápidos y relativamente indoloros. Si se encuentran espermatozoides vivos durante estos procedimientos, puede ser posible la fertilización. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las tasas de fertilización con células de esperma obtenidas quirúrgicamente serán más bajas que las células de esperma encontradas en la eyaculación ya que las células de esperma obtenidas quirúrgicamente tienden a ser menos maduras en comparación con las que se encuentran en la eyaculación.

A veces, los pacientes con azoospermia no necesariamente saben qué tipo de azoospermia padecen y podría ser más costoso y efectivo intentar la extracción quirúrgica de esperma en lugar de someterse a pruebas extensas y costosas. Normalmente, recomendamos que la extracción quirúrgica de espermatozoides se realice al mismo tiempo que la extracción de óvulos de la pareja femenina para que las células de esperma recién obtenidas puedan usarse con los óvulos recién obtenidos en un ciclo de FIV como una forma de mejorar las probabilidades de éxito. Cuando no se puede anticipar el resultado de la extracción quirúrgica de esperma, los pacientes no se sienten cómodos al iniciar su ciclo de FIV. ¿Qué pasa si se inicia el ciclo de FIV, la paciente se sometió a la extracción de óvulos pero no hay espermatozoides para fertilizar los óvulos? Una opción es congelar la muestra de esperma obtenida mediante extracción quirúrgica para evitar tener que cancelar el ciclo de FIV. Sin embargo, dado que la calidad y los niveles de maduración de los espermatozoides recuperados quirúrgicamente serán más bajos en comparación con los espermatozoides estándar, a menudo no se recomienda congelar los espermatozoides recuperados / extraídos quirúrgicamente. Esto plantea un dilema difícil y no existe una decisión correcta en tal caso. Lo que recomendamos a menudo es planificar el ciclo de FIV como si la extracción quirúrgica de esperma fuera exitosa. Si tiene éxito, se puede completar el ciclo de FIV. Si no, entonces los pacientes pueden tener dos opciones:

Congelar los óvulos obtenidos de la paciente con el propósito de usarlos en el futuro (ya sea con esperma de donante, o posiblemente la propia pareja quiera probar la terapia con células madre y reintentar el tratamiento con sus propios espermatozoides).

Complete el ciclo de FIV con esperma de donante.

Terapia con células madre: ¿se puede tratar la azoospermia?

La azoospermia se puede dividir en dos categorías: azoospermia obstructiva y azoospermia no obstructiva. Cuando hay una obstrucción (como en el caso de la azoospermia obstructiva), los espermatozoides no pueden salir a la eyaculación aunque haya una producción activa de esperma. En tales casos, se emplean métodos quirúrgicos de recuperación de esperma y las células de esperma se extraen quirúrgicamente. Sin embargo, cuando la azoospermia no es obstructiva, existe un problema de producción / maduración de esperma. En la azoospermia no obstructiva, no es probable que los métodos quirúrgicos de extracción de esperma produzcan los resultados deseados. Las otras dos alternativas son: terapia con células madre o tratamiento de FIV con un donante de esperma.

Si el paciente aún no está listo para considerar el tratamiento de FIV con esperma de donante, se puede evaluar si califica para nuestra terapia con células madre. En nuestro estudio de células madre, utilizamos células madre mesenquimales (del propio tejido adiposo del paciente). El tejido graso se extrae en un procedimiento quirúrgico muy parecido a la liposucción. Una vez que se extrae el tejido adiposo, el procesamiento adicional y el trabajo de laboratorio son para aislar las células madre mesenquimales. Cuando se aíslan las células madre, se mezclan con plasma rico en plaquetas (prp), que también se obtiene de la propia muestra de sangre del paciente. Una mezcla de células madre mesenquimales y plasma rico en plaquetas se inyecta directamente en los testículos en cuatro lugares diferentes, que son importantes para el inicio y la maduración de la espermatogénesis.

Se espera que permanezca en Chipre durante aproximadamente 3-4 días para la terapia con células madre. Esto nos dará tiempo suficiente para realizar las pruebas necesarias, obtener su muestra de sangre, realizar una liposucción para el tejido adiposo y procesarlas todas juntas para la inyección. Después de la inyección con células madre, hay un período de espera de tres meses para observar el efecto. La espermatogénesis (producción y maduración de los espermatozoides) tarda entre 65 y 70 días. Por lo tanto, cualquier cosa que pueda afectar a los espermatozoides tendrá un efecto en la muestra de esperma después de este período. Si el análisis de semen se realizó tres meses después de la inyección de células madre, se puede planificar un tratamiento de FIV en consecuencia.

Infertilidad masculina desde una perspectiva académica

La parte del abuso de esteroides anabólicos androgénicos en la infertilidad masculina
Escrito por Ahmet Ozyigit

Caso de studio

Un hombre de 28 años asiste a investigaciones de infertilidad con su pareja de 27 años. Han estado intentando concebir (sin éxito) durante 3 años. Todas las investigaciones de la pareja femenina indican que tiene una función ovárica normal, trompas de Falopio patentes y un perfil endocrino normal. Las investigaciones iniciales de la pareja masculina llevadas a cabo en la clínica dos años antes indicaron que era severamente oligozoospérmico o incluso azoospérmico con <10,000 espermatozoides por ml, de los cuales> 90% tenían morfología anormal según los criterios de la (WHO 1999). La investigación de seguimiento más reciente de la pareja masculina realizada en 2011 indica que tiene un volumen testicular reducido (1,5 ml) y un nivel anormalmente elevado de FSH. ICSI utilizando un plan de tratamiento que puede incluir la aspiración de esperma testicular (TESA) se está considerando. Dada su musculatura, el consultor le pregunta al hombre si ha estado usando esteroides en los últimos doce meses. El hombre admite que estaba tomando “algo” proporcionado por un amigo en el gimnasio, pero dejó de tomarlo hace seis meses y no tiene planes de reiniciarlo. Luego se niega a responder más preguntas.

Introducción

El abuso de esteroides anabólicos androgénicos puede producir cambios no deseados y a veces irreversibles en varios órganos y sistemas, incluidos los sistemas cardiovascular, metabólico y reproductivo (1). Aunque existe una literatura limitada sobre la relación precisa entre el abuso de esteroides y la infertilidad, la literatura existente arroja algo de luz sobre el tema al señalar una serie de características comunes inducidas por esteroides clave de las víctimas de abuso. Es probable que la dosis y el marco temporal del abuso de esteroides determinen el alcance del efecto sobre la función reproductiva. Varios estudios revelan que después del cese del uso de esteroides, las características de los espermatozoides pueden volver a los niveles normales (2,3,6), mientras que en los usuarios intensivos de AAS, los niveles séricos de testosterona pueden no volver a los niveles normales (1).

Uno de los principales problemas al abordar pacientes con abuso de esteroides anabólicos androgénicos (AAS) es que tienden a mostrarse reacios a proporcionar una descripción detallada de su historial de abuso, lo que dificulta hacer una evaluación efectiva del impacto potencial sobre la función reproductiva. . Sin embargo, antes de considerar opciones de tratamiento más invasivas, es necesario realizar más investigaciones.

Estudio de caso actual: analizado

El caso actual nos presenta una pareja con infertilidad por factor masculino. El consultor de la pareja en la clínica de fertilidad nota la musculatura de la pareja masculina y les pregunta sobre el posible uso de esteroides, que la pareja masculina admite que usa. Dada la vacilación del paciente al responder cualquier otra pregunta relacionada con su abuso de sustancias, se puede suponer que su explicación del historial de abuso puede no ser precisa. Aunque el paciente afirma haber dejado de usar AAS seis meses antes de su consulta, un estudio de 1992 proporciona evidencia de que la mitad de las ganancias musculares a través del uso de AAS a largo plazo se perdería dentro de los dos meses posteriores al cese, y se perdería aún más en los siguientes meses (4). Si la musculatura del paciente es muy notable, puede ser que el paciente todavía esté abusando de los esteroides o lo haya estado haciendo hasta hace poco. En tal escenario, se sabe que tanto el volumen testicular, las gonadotropinas hipofisarias como el conteo de espermatozoides exhiben desviaciones de los niveles normales. Se espera que los esteroides anabólicos supriman la secreción de gonadotropina a través de la retroalimentación negativa, lo que, a su vez, daría como resultado una disminución de las gonadotropinas séricas, niveles disminuidos de testosterona sérica, atrofia testicular y esperma deteriorado, lo que se evidencia en la mayoría de los estudios de casos que investigan la relación entre el abuso de AAS y infertilidad masculina (3)

Teniendo en cuenta la probabilidad de la renuencia del paciente masculino a decir la verdad sobre su abuso de sustancias, el primer paso en el tratamiento sería la asesoría psicológica donde los efectos temporales y permanentes del abuso de AAS a largo plazo se explicarían a fondo con respecto a su impacto en la infertilidad masculina como así como otros sistemas. La asesoría podría convencer al paciente de que cese el abuso de AAS de forma permanente si está considerando seriamente la crianza de un hijo.

Un estudio de 1997 analiza cuatro casos de abuso de AAS y su trabajo de seguimiento. Los cuatro casos muestran bajos niveles de gonadotropinas hipofisarias cuando ingresaron al estudio junto con hallazgos de azoospermia y disminución del volumen testicular. En los cuatro casos, se les pide a los pacientes que dejen de usar esteroides y las mismas pruebas se administran después de 12 y 18 meses de interrupción. En los cuatro casos, se han informado mejoras en los niveles de gonadotropina hipofisaria y el recuento total de espermatozoides. Tres de cada cuatro casos informan un embarazo natural en los años siguientes (5). Un estudio de 1995 utiliza un paciente masculino de 34 años con abuso de AAS cuyo análisis de semen indica la ausencia total de esperma durante su uso de sustancias. El paciente recibe r-hFSH junto con hCG durante seis meses, lo que da como resultado un recuento de esperma de 13 millones / ml y niveles hormonales dentro del rango normal (6). Ambos estudios proporcionan evidencia del aspecto reversible del daño AAS.

Un estudio de 2001 realizado por Torres-Calleja et al indica que el abuso de AAS puede potencialmente afectar el porcentaje de esperma morfológicamente normal en algunas víctimas de abuso (8). El recuento de espermatozoides más bajo resultante puede definirse como hipogonadismo hipogonadotrófico inducido por AAS con azoospermia u oligozoospermia asociada (2,8,15). Esto está en línea con la experiencia actual del paciente. Sin embargo, varias cosas diferencian a nuestros pacientes de estos estudios de caso y de los hallazgos de diversas publicaciones en el campo. En primer lugar, el volumen testicular de la pareja masculina se reduce significativamente, incluso más que otros casos estudiados. Para este fin, el paciente puede necesitar someterse a un trabajo de varicocele y epididimitis para una posible explicación de los testículos encogidos (13). En segundo lugar, a diferencia de los varios casos presentados en la literatura, el paciente tiene un nivel elevado de FSH en suero, que es lo contrario de lo que otros casos han documentado. Sin embargo, se ha informado que con la disminución del volumen testicular, el recuento de espermatozoides tiende a disminuir y la FSH tiende a aumentar (14). Los altos niveles de FSH en los hombres también pueden indicar defectos de desarrollo o insuficiencia testicular, lo que refuerza la posibilidad de anomalías cromosómicas como el síndrome de Klinefelters o el epitelio germinal dañado. También se ha informado que en los hombres con oligozoospermia severa cuya concentración de esperma es inferior a 5 millones / ml, la concentración sérica de FSH tiende a ser mayor que el rango normal (8). Para investigar más a fondo los posibles escenarios con el estudio de caso actual, se debe identificar un perfil hormonal completo del paciente dado que no se han medido sus niveles séricos de testosterona y estradiol. Sería necesario un análisis de cariotipo para eliminar la sospecha del síndrome de Klinefelters (KFS). Un estudio encontró que todos sus sujetos con KFS tenían niveles elevados de FSH en plasma, mientras que aproximadamente un cuarto de los pacientes con KFS tenían microdeleciones de cromosomas Y (9). Otro estudio reciente ha encontrado que, independientemente de la existencia de microdeleciones, el nivel de FSH en suero es elevado en hombres con función severa de las células germinales (10). Aunque no todos los hombres con niveles elevados de FSH deben tener una microdeleción del cromosoma Y, en aras de la identificación del método de tratamiento más apropiado, se puede argumentar que las pruebas de diagnóstico deben realizarse en hombres con oligozoospermia grave (11).

Conclusión

Dadas las edades jóvenes de las pacientes y dado que el perfil endocrino y la función ovárica de la pareja femenina se encuentran dentro de los parámetros normales, argumentaríamos a favor de realizar más pruebas en la pareja masculina en los meses siguientes para observar sus niveles de gonadotropina hipofisaria y el conteo de espermatozoides como evidencia sugiere que El daño por AAS puede ser reversible a menos que el paciente haya abusado mucho de él. Hacer que el sujeto deje de usar AAS y volver a realizar la prueba en seis meses sería el curso de acción más apropiado a menos que sus otras pruebas mencionadas anteriormente indiquen otro problema. Los procedimientos ICSI y TESA ejercerían una carga emocional y financiera innecesaria, así como el uso innecesario de medicamentos y protocolos de tratamiento invasivos en este punto.

Referencias1. Karila, T (2003) Adverse effects of anabolic androgenic steroids on the cardiovascular, metabolic and reproductive systems of anabolic substance abusers. Dissertation Medical Faculty, University of Helsinki.
2. Schurmeyer, T., Knuth, U.A., Belkien, E. et al. (1984) Reversible azoospermia induced by the anabolic steroid 19-nortestosterone. Lancet, I: 417–420.
3. Holma, P.K. (1977) Effects of an anabolic steroid (metandienone) on spermatogenesis. Contraception, 15, 151.
4. Forbes, G.B., et al. (1992). Sequence of changes in body composition induced by testosterone and reversal of changes after the drug is stopped. JAMA. 267:397-399.
5. Gazvani MR, Buckett W, Luckas MJ, Aird IA, Hipkin LJ, Lewis-Jones DI. (1997). Conservative management of azoospermia following steroid abuse. Hum Reprod, 12: 1706–8
6. Moretti, E. et al. (2007) Structural Sperm and Aneuploidies Studies in a Case of Spermatogenesis Recovery after the Use of Androgenic Anabolic Steroids,” J Assist ReprodGenet, 24:195-198.
7. Simoni M, Weinbauer GF, Gromoll J, Nieschlag E. (1999). Role of FSH in male gonadal function. Ann Endocrinol. 60: 102-6.
8. Martin-du-Pan, R.C. and Bischof, P. (1995) Increased follicle stimulating hormone in infertile men: is increased plasma FSH always due to damage epithelium? Hum. Reprod., 10, 1940–1945. 9. Mitra A, Dada R, Kumar R, Gupta NP, Kucheria K, Gupta SK.  (2006). Y chromosome microdeletions in azoospermic patients with Klinefelter’s syndrome. Asian J Androl. 8(1):81-88.
10. Kumar R, Dada R, Gupta NP, Kucheria K. (2006) Serum FSH levels and testicular histology in infertile men with non obstructive azoospermia and Y chromosome microdeletions. Ind J Urol. 22 : 332-6.
11. Foresta C, Moro E, Ferlin A (2001). Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr Rev, 22:226-239
12. J Pundir, D K Chui, D W Lipscomb. (2008) Anabolic steroids and male subfertility. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 28(8):810-811.
13. Sah P (1998). “Role of low-dose estrogen–testosterone combination therapy in men with oligospermia”. Fertility and Sterility70 (4): 780–781
14. Bujan L, Mieusset R, Mansat A, Moatti JP, Mondinat C, Pontonnier F (1989) Testicular size in infertile men: relationship to semen characteristics and hormonal blood levels. Br J Urol 64(6), 632-63.
15. Penna, S., & Hernández, G. (2010) 75 Effects of Androgenic Anabolic Steroids (AAS) on reproductive function and lipid metabolism in Venezuelan bodybuilders. Reproductive BioMedicine Online 20:3; 30-31